I januar opprettet fylkeslegen tilsynssak i Rauma etter at kommunelegen kom med en bekymringsmelding som blant annet gikk på feilmedisinering og dårlig organisering i hjemmebasert omsorg, samt forhold ved Åndalsnes Sjukeheim og forhold rundt organiseringen av psykiatritjenester i kommunen.
Nå har fylkeslege Christian Bjelke konkludert i saken.
"Fylkesmannen i Møre og Romsdal finner at Rauma kommune har brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenestelova §4-1 og helsepersonelloven §16."
- Hadde ikke noe valg
- Jeg har prøvd å påpeke ting, men det har ikke blitt bedre. Da måtte fylkeslegen inn. Situasjonen var så alvorlig, at vi kunne ikke vente på hva som kunne inntreffe – og vente på at noen skulle gripe fatt i dette, sa Aursand da.
Tre enkelthendelser
Avviksregistrering fra 5. januar til 30. november 2015 viser, ifølge Aursand, totalt 264 avvik som omhandler feilmedisinering.
Fylkeslegen har sett på tre enkelthendelser som gjelder feilmedisinering i tilsynssaken, hvor sentrale elementer er feilmedisinering og oppfølging av dette, risikovurdering ved innføring av ny rutine og kommunikasjon mellom lege og hjemmebasert omsorg.
To av pasientene hadde en uke fptt dobbel dose av den blodfortynnende medisinen Marevan.
- Fylkesmannen mener at det i aktuelle tilfelle derfor har vært manglende oppfølging av avvik knyttet til legemiddelhåndtering. Fylkesmannen ser alvorlig på at flere alvorlige hendelser har inntryffet over tid uten at den nye rutinen for legemiddeladministrasjon ble vurdert på nytt. Fylkesmannen registrerer videre at samhandlingen og kommunikasjonen mellom HBO (hjemmebasert omsorg, journ. anm) ikke er optimal. Tonen i kommunikasjonen er negativ og til tider agressiv. En slik kommunikasjon innebærer svikt i informasjonsflyten og utgjør en risiko for pasientens sikkerhet, skriver fylkeslegen.
Må gjennomgå rutinene
Fylkesmannen forventer nå at de forholdene som er avdekket ovenfor blir brukt videre i virksomhetens videre kvalitetsarbeid og forutsetter blant annet at kommunen gjennomgår sine rutiner og gjør en risikovurdering av sin praksis og rutiner omkring legemiddelhåndtering, og at kommunen sammen med legene må sikre forsvarlige rutiner for samhandling.
- Fylkesmannen er av den oppfatning at overstående vil innebære en omfattende arbeid fra kommunens side, skriver fylkeslegen.
Fylkesmannen setter fristen for tilbakemelding til 1. august, men forutsetter at man omgående gjennomgår relevante avvik, og gjør nødvendige tiltak for å sikre at pasientene mottar forsvarlige helse- og omsorgstjenester.
